Как отмыть хирургические инструменты

Каждый из нас хотя бы раз в своей жизни задавался вопросом стерилизации инструмента для хирургических манипуляций. Даже если Вы брали обычную иглу для выковыривания занозы и предварительно протёрли её об край футболки (в лучшем случае ваткой со спиртом). Более суровые выживальщики обжигают кончик ножа над пламенем для того, чтобы потом вырезать вражескую пулю из своей ягодицы…

В этой публикации я хочу поведать Вам основные моменты подготовки хирургического инструмента перед его применением. Итак, начнём…

_______________________________________________________________________________

ВНИМАНИЕ!

Данный текст был откорректирован с помощью моих коллег Martin и gennadiy ввиду многих неточностей. За что им огромное спасибо. Так же должен просить прощения у читателей за допущеные ошибки. В моей практике используют методы, предусматривающие использование готовых растворов и спецапаратуры (автоклавы и сухожаровые шкафы). Старался описать более древние (и доступные) методы, опираясь на общедоступные источники, посему столько неточностей.
_______________________________________________________________________________

Сразу скажу, что стерилизация есть только одной (заключительной) частью всей подготовки хирургического инструмента. Всего таких частей выделяют три: дезинфекция, мытьё*, собственно стерилизация. Сразу хочу внести ясность. Различие между дезинфекцией и стерилизацией состоит в том,

что дезинфекция предусматривает уничтожение патогенных микробов (тех, которые вызывают болезни), а стерилизация — уничтожение абсолютно всех

. [

Дезинфекция — уничтожение всех микроорганизмов. Стерилизация — уничтожение всех микроорганизмов и их спор

]

* — современная хирургия объединяет дезинфекцию и мытьё в общее понятие «предстерилизационная подготовка», но это касается только терминов… суть от этого не меняется

Дезинфекция.

Только что использованый инструмент загрязнён кровью, гноем и другими биологическими жидкостями. Он является

инфицированым

. Проводить с ним какие-либо манипуляции очень опасно — любой случайный порез, прокол или просто контакт с повреждённой кожей могут привести к тому, что Вы заразитесь какой-то гадостью. Посему использованый инструмент сразу же после операции погружается в ванночку с дезинфицирующим средством. При этом он должен быть полностью погружён в раствор. В качестве дезинфицирующих средств используется 3% раствор хлорамина (экспозиция

40

-60 минут) или 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 90 минут)*. После обеззараживания инструмент промывается проточной водой для удаления дезинфицирующего средства. Процедура обязательно должна проводится в перчатках (для защиты себя от заразы).

* — Надо учесть тот факт, что при обработке (замачивании) большого количества инструментов, особенно если они обильно загрязнены кровью или гноем, со временем активность дезинфицирующего раствора падает. Но в данном случае мы рассматриваем одного выживальщика, и его суточный оборот инструментов будет ничтожным по сравнению с таковым у областного стационара.

Мытьё.

Теперь наш инструмент не заражён. Но на нём всё ещё присутствует «грязь» в виде остатков тканей, лекарств. Теперь эту всю гадость надо отмыть. Инструмент погружается в специальный моющий (щелочной) раствор, в состав которого входит моющее средство (стиральный порошок), перекись водорода и вода*. Температура раствора 50-60°С, экспозиция 20 минут. После этого инструменты моют щетками в том же растворе, а затем в проточной воде. Эти манипуляции надо тоже проводить в перчатках для защиты себя от агрессивных химических веществ.

Пропорции:
Вода — 978 мл.
Перекись водорода (27,5%) — 17 мл. (!!! — Именно такая большая концентрация, изготовляется путём разведения 33% пергидроля.)
Стиральный порошок — 5 г.

После мытья инструмент необходимо просушить. Высушивание может осуществляться естественным путем. В последнее время, особенно при последующей стерилизации горячим воздухом, инструменты сушат в сухожаровом шкафу при 80°С в течение 30 минут. После высушивания инструменты готовы к стерилизации.

Те дезинфицирующие и моющие средства, которые я описал, использовались в медицине до недавнего времени и для нас они имеют одно преимущество — они более-менее доступны. Современная медицина имеет много специально разработанных средств, которые совмещают в себе свойства дезинфицирующих и моющих средств. Таким образом, два отдельных этапа слились в один, когда инструмент сперва погружается в раствор,

киснет

дезинфицируется там, а потом в нём же и отмывается щёткой.

Стерилизация.

Итак, наш инструмент продезинфицирован, чист и высушен. Теперь он готов к тому, чтобы мы проводили его стерилизацию. Методы её проведения бывают разными. Есть много классификаций, но мне лично нравится делить их на два типа: горячий и холодный. Выбор типа стерилизации зависит от типа инструмента или материала. Не забывайте, что

стерилизации должно подвергаться всё, что соприкасается с раной

, и если Вы думаете, что это только пинцет и скальпель, то вы глубоко заблуждаетесь. Сюда относятся и резиновые перчатки (когда-то они были многоразовыми), и перевязочный материал, и оптическая апаратура (для лапараскопических операций). Горячий способ более прост в своём применении, более надёжен, но как Вы представляете себе прожаривание деликатной оптики или пластика/резины?

В связи с этим, все подлежащие стерилизации инструменты условно поделяются на группы:
1. Металлические:
а) тупые (пинцеты, зажимы, иглодержатели…);
б) колюще-режущие (иглы, скальпели, ножницы…);
2. Содержащие пластиковые/резиновые компоненты.
3. Оптика.

Горячим способом без каких-либо последствий можно стерилизовать только инструменты, относящиеся к категории 1.а). Колющие и режущие предметы при воздействии высоких температур очень быстро тупятся и приходят в негодность. Хотя если нет иного выхода, то их тоже можно поддавать термообработке. Так же резиновые перчатки могут выдержать несколько циклов горячей стерилизации.

Горячие методы стерилизации:

Обжигание и кипячение

Обжигание в настоящее время в хирургической клинике для стерилизации инструментов не используется. Метод можно применять в домашних условиях при невозможности использования других. Обжигание металлических инструментов проводится открытым пламенем.

Обычно на металлический поднос кладут инструмент, наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают его.

[

метод с поджиганием спирта не выдерживает никакой критики и не может применяться для стерилизации

]

Кипячение долгое время было основным способом стерилизации инструментов, но в последнее время применяется редко, так как при этом методе достигается температура лишь в 100°С, что недостаточно для уничтожения спороносных бактерий.

Инструменты кипятят в специальных электрических стерилизаторах различной емкости. Инструменты в раскрытом виде (шприцы в разобранном виде) укладывают на сетку и погружают в дистиллированную воду (возможно добавление гидрокарбоната натрия — до 2% раствора).

Обычное время стерилизации — 30 минут с момента закипания.

После окончания стерилизации сетку с инструментами достают с помощью специальных стерильных ручек.

Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)

В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении. Это повышает точку кипения воды и соответственно температуру пара до 132,9°С (при давлении 2 атмосферы).

Хирургические инструменты, перевязочный материал, белье и другие материалы загружаются в автоклав в специальных металлических коробках — биксах Шиммельбуша. Биксы имеют боковые отверстия, которые открывают перед стерилизацией. Крышку бикса плотно закрывают.

После загрузки биксов автоклав закрывают герметичной крышкой и производят необходимые манипуляции для начала его работы в определенном режиме. Работа автоклава контролируется показателями манометра и термометра.

Существует три основных режима стерилизации:
при давлении 1,1 атмосферы — 1 час,
при давлении 1,5 атмосферы — 45 минут,
при давлении 2 атмосферы — 30 минут.

По окончании стерилизации биксы некоторое время остаются в горячем автоклаве для просушки при слегка приоткрытой дверце. При извлечении биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках биксов и отмечают дату стерилизации (обычно на прикрепленном к биксу кусочке клеенки). Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 72 часов.

Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром)

Действующим агентом при этом способе стерилизации является нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах — сухожаровых шкафах-стерилизаторах.

Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и вначале высушивают в течение 30 минут при температуре 80°С с приоткрытой дверцей. Стерилизация осуществляется при закрытой дверце в течение 1 часа при температуре 180°С. После этого при остывании шкафа-стерилизатора до 50-70°С дверцу приоткрывают и при окончательном остывании разгружают камеру со стерильным инструментарием.

Стерилизация в автоклаве и сухожаровом шкафу в настоящее время является главным, наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.

В связи с этим в стационарах обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО), где с помощью двух этих методов осуществляется стерилизация наиболее простых и часто используемых инструментов со всех отделений больницы (шприцы, иглы, простые хирургические наборы, зонды, катетеры и пр.).

Холодные методы стерилизации:

Лучевая стерилизация

Антимикробная обработка может быть осуществлена с помощью ионизирующего излучения (гамма-лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация гамма-лучами.

Используются изотопы Со60 и Cs137. Доза проникающей радиации должна быть весьма значительной — до 20-25 мкГр, что требует соблюдения особо строгих мер безопасности. В связи с этим лучевая стерилизация проводится в специальных помещениях и является заводским методом стерилизации (непосредственно в стационарах она не производится).

Стерилизация инструментов и прочих материалов проводится в герметичных упаковках и при целостности последних сохраняется до 5 лет. Герметичная упаковка делает удобными хранение и использование инструментов (необходимо просто вскрыть упаковку). Метод выгоден для стерилизации несложных одноразовых инструментов (шприцы, шовный материал, катетеры, зонды, системы для переливания крови, перчатки и пр.) и получает все более широкое распространение. Во многом это объясняется тем, что при лучевой стерилизации нисколько не теряются свойства стерилизуемых объектов.

Газовая стерилизация

Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах.

Стерилизующим агентом обычно являются: пары формалина (на дно камеры кладут таблетки

формальдегида

[

параформа

]) или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере).

Отличительной чертой метода является его минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, в связи с чем способ используют прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов.

В отличие от лучевой стерилизации, метод используется непосредственно в стационарах.

Стерилизация растворами антисептиков

Стерилизация растворами химических антисептиков, также как лучевая и газовая стерилизация, относится к холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем применяется для обработки прежде всего режущих хирургических инструментов.

Для стерилизации в основном используют три раствора: тройной раствор*,

96° этиловый спирт

[

этиловый спирт должнен быть только 70°, посколько именно такая концентрация наиболее эфективно убивает микроорганизмы

] и 6% перекись водорода. В последнее время для холодной стерилизации оптических инструментов стали применять спиртовой раствор хлоргексидина, первомур и другие.

Тройной раствор:
карболовая кислота — 3 г,
формалин — 20 г,
сода — 15 г,
вода — 1000 мл.

Для холодной стерилизации инструменты полностью погружают в раскрытом (или разобранном) виде в один из указанных растворов. При замачивании в спирте и тройном растворе инструменты считаются стерильными через 2-3 часа, в перекиси водорода — через 6 часов.

Считаю этот метод самым оптимальным для использования «в поле».

Часть информации (в виде готового текста) была взята мной из этого сайта. Тем, кто интересуется хирургией, могу порекомендовать его. Информация хорошо систематизирована, подана в доступом виде и не слишком специализирована. О хирургии в общих чертах.

Спасибо за внимание.

После дезинфекции, очистки и перед стерилизацией, ответственная медсестра проводит контроль, уход, а затем проверку исправности медицинских инструментов.

Контроль подразумевает тщательный визуальный осмотр всего инструментария с обращением особого внимания на:

• ручки с насечкой;
• шарниры;
• рифленые губки;
• инструменты с внутренними каналами;
• зубчатые поверхности и т.п.

Инструменты не должны иметь видимых загрязнений. В случае сомнений применяются: дополнительное освещение, увеличительные линзы, анализ проб, проверка на проходимость трубчатых элементов. При выявлении неочищенных загрязнений инструменты повторно должны пройти ручную, автоматическую, ультразвуковую очистку и дезинфекцию (ссылка на новую статью ниже). Погнутые, изношенные, слипшиеся (эластичные), подвергшиеся глубокой коррозии или содержащие микротрещины хирургические инструменты подлежат утилизации и замене.

Уход за ХИ, содержащими резьбу, шарниры, торцы, скользящие элементы состоит в обработке этих узлов специальными средствами ухода. Смазка трущихся частей должна предшествовать проверке на работоспособность инструмента. В качестве средств ухода применяются смазки на парафиновой или вазелиновой основе.

Для предотвращения заеданий запрещено использовать средства, содержащие силикон.

Процедура ухода за медицинским инструментарием проходит при соблюдении следующих предписанных правил.

1. Смазка трущихся металлических поверхностей осуществляется целенаправленным нанесением средства ухода на шарниры, резьбовые и скользящие части
2. Труднодоступные места обрабатываются при помощи спреев.
3. Пластмассовые поверхности обработке не подлежат.
4. Сложные инструменты для проведения ухода и проверки собираются, перед стерилизацией — вновь подлежат разборке.

Отдельные группы хирургических инструментов требуют особого контроля и ухода:

• микрохирургические инструменты после контроля закрепляют в контейнерах с использованием специальных держателей;
• отдельные части стоматологических инструментов подлежат обработке специальными средствами (по рекомендации изготовителя);
• уход за сложными инструментами осуществляется по инструкции производителя;
• недопустимо попадание средств ухода на оптику и токоведущие части сложных инструментов;
• при уходе за клапанами гибких эндоскопов применяются гели, не содержащие жиров;
• поверхности эндоскопов запрещено обрабатывать спреями;
• инструменты (части инструментов) из силиконового каучука нельзя обрабатывать силиконовым маслом;
• средства, содержащие парафин, не применяются для обработки изделий из латекса и резины.

Проверка исправности любого ХИ содержит три этапа:

1. проверка работоспособности;
2. проверка на чистоту;
3. контроль отсутствия повреждений.

Целью проведения первого этапа является надежная отбраковка инструментов, уже не соответствующих своему назначению. Проверяются только очищенные и смазанные инструменты в собранном виде. Простые инструменты из нержавеющей стали проверяются визуально, а тонкие, мягкие и сложные инструменты — согласно указаниям изготовителя. На втором этапе проверяется чистота стеклянных и зеркальных поверхностей. При необходимости, загрязнения удаляются ватно-марлевым тампоном, пропитанным спиртом. Во избежание случайных царапин рекомендуется применять деревянные или пластиковые тампонодержатели. Если помутнение не удаляется, следует проконсультироваться с изготовителем. На предмет отсутствия повреждений (третий этап) особенно тщательно проверяются:

• быстроизнашивающиеся части;
• тонкие части микрохирургических инструментов;
• гибкие части пневматических систем и эндоскопов;
• уплотнители;
• втулки сборных инструментов;
• режущие части;
• электропроводящие части сложных инструментов.

Поврежденные, тупые или погнутые инструменты отбраковываются; трубчатые части, потерявшие проходимость — заменяются.

Подготовка новых и отремонтированных инструментов

Возвращенные после ремонта и новые хирургические инструменты перед применением или закладкой на хранение проходят последовательно все необходимые этапы обработки, как инструменты, побывавшие в работе. Не допускается игнорирование этапа очистки новых инструментов, т.к. остатки упаковки или первичных средств ухода могут оставить на инструментах пятна и налет. Качество очистки проверяется визуальным контролем. Прошедшие полную обработку новые и отремонтированные инструменты хранятся при комнатной температуре в сухом проветриваемом помещении на своих местах в соответствующих шкафах. Хранение отдельных групп инструментов требует дополнительных условий:

• микрохирургические инструменты хранятся, закрепленными в специальных контейнерах с использованием держателей;
• для эластичных инструментов требуются: затемнение, пониженная температура, “родная” упаковка. После долгого хранения и перед первым применением надлежит проверять на отсутствие склеивания, набухания, расслоения:

• клапаны и мембраны респираторных систем;
• инструменты из резины и латекса;
• пластиковые ручки сложных инструментов.